تاثير ارتجاع المريء على الجيوب الانفية

آخر تحديث من قبل بتاريخ
⌂ ☰ ” ▲
Avatar حسن مجدي

بكالوريوس علوم تمريض جامعة الإسكندرية. مؤسس مشارك ومدير التحرير في Exirhub. محرر محتوى طبي ومصمم جرافيك مستقل.

جامعة الإسكندرية

توضيح من الكاتب

يوفر هذا الموقع قيمة ترفيهية فقط، وليس نصائح طبية أو بروتوكولات تمريضية. نسعى جاهدين لكي تكون المعلومات التي نقدمها دقيقة مئة بالمئة، ولكن الإجراءات الطبية والتمريضية والقوانين تتغير باستمرار. من خلال وصولك إلى أي محتوى على هذا الموقع أو المواقع الأخرى ومنصات التواصل المرتبطة به، فإنك توافق على عدم تحميلنا المسؤولية عن الأضرار أو الضرر أو الخسائر أو وصولك معلومات خاطئة.

    مرض ارتجاع المريء (GERD) هو اضطراب يصيب الجزء العلوي من الجهاز الهضمي ويمرض بارتجاع المريء جزء كبير من عامة السكان، ويصاحبه تأثير كبير على جودة الحياة وعبء على منظومة الرعاية الصحية.

    يعاني الملايين من حرقة في المعدة وعدم الراحة المُتعلِقة بمرض الارتجاع المريئي ( GERD )  ،  وهي حالة تتميز بدخول أحماض المعدة القاسية إلى المريء بشكل متكرر .  بالإضافة إلى كونه غير مريح  ،  فإن الارتجاع المعدي المريئي يزيد من مخاطر الإصابة بحالات أكثر فَدَاحَة  ،  كمثل التهاب المريء ومريء باريت وحتى سرطان المريء . 
    ارتجاع المريء وحساسية الجيوب الأنفية
    كما يعاني الملايين من التهاب الجيوب الأنفية المزمن  ،  والذي يتميز بالتهاب الممرات الأنفية .  يؤدي الالتهاب إلى تقلص الممرات حتى لا يتمكن المخاط من التصريف بشكل صحيح  ،  مما يتسبب في الشعور بعدم الراحة والخمج (إصابة مُعدية) وهما من السمات المميزة لالتهاب الجيوب الأنفية .

    تجمع مرضى الارتجاع المريئي


    GERD
    اطرح الأسئلة وتبادل التجارب في مجتمع مرضى الارتجاع المعدي المريئي المزمن. رغم أن منصة إكسير والمواقع المرتبطة بها تقدم قيمة ترفيهية لا تغني عن النصائح الطبية إلا أننا نسعى جاهدين لدعم كل ادعاء بالمصادر، سيفيد مطالعة المرضى لهذا المجتمع في تعرفهم على تجارب آخرين ومعلومات يومية مفيدة.


    ارتجاع المرئ : الأعراض

    ارتجاع المريء هو واحد من أمراض الجهاز الهضمي الأكثر شيوعا. هناك نوعين من اعراض ارتجاع المري، الأول هو الأعراض النموذجية وتعني الأعراض الشائعة والتي يشخص بها المرض في أغلب الأحيان أما الأعراض غير النموذجية فهي اعراض ينقصها بعض الأعراض الأساسية التي توجد عادتًا في الحالة المرضية وغالبًا يكون ذلك في كبار السن. (Perissinotto & Ritchie, 2021)
    أعراض ارتجاع المريء والجيوب الأنفية
    أعراض ارتجاع المريء النموذجية تشمل حرقة المعدة وارتجاع الحمض، ويتم التشخيص السريري على أساس الأعراض النموذجية، بدعم من رد فعل ايجابي (بانخفاض الأعراض) بعد تجربة استعمال دواء مثبط لمضخة البروتون تجريبيًا (PPI).

    تشمل الأعراض:
    • الحرقان (إحساس بالحرقان في المريء)
    • عسر الهضم
    • حرقة المعدة
    • عسر البلع وألم في البلع
    • فرط اللعاب
    • التهاب المريء
    قد تشبه الأعراض أعراض النوبة القلبية. تاريخ المريض يساعد في الحصول على تشخيص دقيق. (O'Connell & Bare, Textbook of medical surgical nursing 2003) أما غالبية مرضى ارتجاع المريء (ما يقارب 70٪) لديهم أعراض نموذجية كحرقة المعدة وارتجاع الحمض دون حصول تلف بالغشاء المخاطي للمريء؛ وهذه الحالة تعرف بارتجاع المريء غير التآكلي.

    طبقًا لهذا يمكن الاشتباه في تشخيص ارتجاع المريء على أساس وجود أعراض نموذجية فقط. في الوقت الحالي العديد من الدراسات الحديثة ترى أن المرضى الذين لديهم هذه الأعراض يمثلون مجموعة غير متجانسة من المرضى بينهم اختلافات في فعل المرض بالمريء، كان ينبغي تصنيفها بشكل أفضل باستخدام التقنيات وعلى أساس الاختلافات تختلف طرق السيطرة على الأعراض (Bortoli, 2018).

    تاثير ارتجاع المريء على الجيوب الانفية

    في شَطْر  من الأحيان،  يمكن لأعراض ارتجاع المريء أن تحاكي شَطْر  من أعراض التهاب الجيوب الأنفية .  رُبَّمَا يكون الإحساس بوجود التنقيط الأنفي الخلفي والحاجة إلى طرد البلغم أو الحمض بالكحة باستمرار نتيجة التنقيط الأنفي الخلفي ولكن رُبَّمَا يكون كذلك نتيجة الارتجاع المعدي المريئي.
    التنقيط الأنفي الخلفي
    لذلك رُبَّمَا يفحصك اختصاصي الجيوب الأنفية لمعرفة ما إذا كان هناك دليل مادي على ارتجاع المريء. يُحتمَل أن يساهم ارتجاع الحمض أحيانًا في التهاب الجيوب الأنفية.

    وهذا يعني أن الحمض يُحتمَل أن ينتقل على طول الطريق حتى الأنف والجيوب الأنفية عَلَى سَبِيلِ المِثَالِ لاَ الحَصْرِ كأثناء النوم،  ويُحتمَل أن يؤدي هذا الحمض إلى التهاب بطانة الأنف والجيوب الأنفية .  تلك المشكلة أكثر شيوعًا بالأطفال ولكنها رُبَّمَا تظهر كذلك بالذين تخطوا سن البلوغ .
    تاثير ارتجاع المريء على الجيوب الانفية
    في دراسة هدفت لتحديد ما إذا كان العلاج الطبي المكثف لمرض ارتجاع المريء ( GERD ) يُحتمَل أن يحسن جميع من السمات الذاتية والموضوعية لالتهاب الجيوب الأنفية المقاوم المزمن. 

    في الدراسة خضع المرضى الذين يعانون من التهاب الجيوب الأنفية المزمن لكل من الاختبارات التالية:
    • تقييم أعراض الارتجاع المعدي المريئي والجيوب الأنفية
    • اختبار حركية المريء
    • اختبار درجة الحموضة في المريء ثنائي القناة
    • تنظير الحنجرة
    • تنظير الأنف
    وقورنت النتائج بنتائج مجموعة من مرضى ارتجاع المريء الغير مصابين بتَعْقِيدات في الجيوب الأنفية.  ثم تلقى مرضى التهاب الجيوب الأنفية المزمن وحدهم دواء مقلل لأعراض ارتجاع الحمض مرتين يومياً لمدة ثلاثة شهور مع متابعة الأعراض على مُدَدٌ شهرية.  ثم تكرر تنظير الحنجرة وتنظير الأنف بعد ثلاثة شهور . 

    كان تاثير ارتجاع المريء على الجيوب الانفية في تلك الدراسة الصغيرة والمستقبلية المفتوحة ان: 
    1. ظهر انتشارًا مرتفعًا لمرض ارتجاع المريء لدى مرضى التهاب الجيوب الأنفية المزمن
    2. كثير منهم شَعَروا بتحسن متواضع في أعراض الجيوب الأنفية بعد اِسْتِعْمَال دواء مقلل لأعراض ارتجاع الحمض،  لمدة ثلاثة شهور.
    بغض النظر عن إصابة بعض المرضى بكل من مرض الارتجاع المعدي المريئي ( GERD ) مع التهاب الجيوب الأنفية المزمن معًا،  إلا أنه لا يزال مثيرًا للجدل فيما إذا كان ارتجاع المريء يزيد من احتمالية المرض بالتهاب الجيوب الأنفية المزمن بالذين تخطوا سن البلوغ.

    أشارت دراسة أخرى إلى مخاطر الإصابة بـالتهاب الجيوب الأنفية المزمن في الذين تم تشخيصهم حديثًا بالارتجاع المعدي المريئي.

    خلُصَت الدراسة إلى أن أولئك الذين يعانون من ارتجاع المريء لديهم مخاطر أكبر بمقدار اثنان وثلاثة من عشرة للإصابة بالتهاب الجيوب الأنفية المزمن.

    كان الأفراد المصابون بالارتجاع المعدي المريئي في تلك الدراسة أكثر عرضة بشكل ملحوظ للإصابة بالتهاب الجيوب الأنفية المزمن،  وغالبًا ما يكونون بدون أورام حميدة أنفية.
    ⏩

    هل الجيوب الأنفية تسبب التهاب المريء؟

     من بين البيانات المتاحة من الدراسات القليلة الحالية يمكن القول أن الجيوب الأنفية لا تسبب ارتجاع المريء ولكن العكس قابل لأن يكون أي يشارك ارتجاع المريء في نشأة التهاب الجيوب الأنفية إلا أن هناك حاجة لمزيد من البحث لاثبات ذلك.

    وفقًا للطبيب تيموثي سميث (أستاذ طب الأنف والأذن والحنجرة ورئيس طب الأنف وجراحة الجيوب الأنفية في كلية الطب في ويسكونسن في ميلووكي)  إن مرض ارتجاع المريء "ربما ليس سبب التهاب الجيوب الأنفية  ،  لكنه رُبَّمَا يكون مشاركًا في شَطْر  من الحالات. 

    الخلاصة

    المتخصصين في الجيوب الأنفية يجدون أن ارتجاع المريء والتهاب الجيوب الأنفية يتقاطعان بشكل ثابت من حيث التشخيص الثنائي إلى حد ما في المُزَاوَلَة السريرية للأطباء. 

    علاقة التهاب الجيوب الأنفية بالمعدة

    هناك الكثير من المسافة التشريحية بين الجيوب الأنفية والمعدة. إلا أن في حالة الارتجاع الحنجري البلعومي ( LPR ) أو الارتجاع الصامت: 
    1. يتسرب الارتجاع الحمضي إلى المريء بشكل متقطع،  ربما يقع ثلاث أو أربع مرات يوميًا أثناء ساعات الاستيقاظ، وفِي الوَقْتِ الَّذِي يتم تقوية المريء إلى حد ما لمقاومة الارتجاع،  يكون الحلق أكثر عرضة للتلف الحمضي . 
    2. بمجرد وصول الحمض إلى البلعوم  ،  يُحتمَل أن يصل كذلك إلى الرئتين ويتسبب في تفاقم الربو  ،  بسبب كون الحمض مادة مهيجة.
    3. رُبَّمَا يكون له نفس التأثير في التهاب الجيوب الأنفية المزمن  ورُبَّمَا لا يكون السبب،  لكنه رُبَّمَا يسبب في تفاقم التَعْقِيدات الموجودة بالفعل.

    ارتجاع المرئ والحساسية

    بمجرد وصول الحمض إلى البلعوم،  يُحتمَل أن يصل كذلك إلى الرئتين ويتسبب في تفاقم الحساسية،  بسبب كون الحمض مادة مهيجة.

    ارتجاع المريء : التشخيص

    عادة ما يتم تشخيص ارتجاع المريء على أساس الأعراض واستجابة المريض للعلاجات السلوكية والعقاقير. تُجرى الاختبارات التشخيصية عندما تكون هذه العلاجات مقاومة أو عند الاشتباه في حدوث مضاعفات.
    فحوصات تشخيص ارتجاع المريء

    قد يشمل الاختبار التشخيصي لارتجاع المريء:
    1. التنظير الداخلي أو ابتلاع الباريوم لتقييم الأضرار التي لحقت بالغشاء المخاطي للمريء أو اختبار حركية المريء.
    2. تستخدم مراقبة درجة الحموضة بجهاز متنقل في المريء لمدة من 12 إلى 36 ساعة لتقييم درجة ارتداد الحمض.
    3. يستخدم رصد البيليروبين (بيليتيك) للقياس أنماط ارتداد الصفراء. يمكن أن يتسبب التعرض للمادة الصفراوية في تلف الغشاء المخاطي. (O'Connell & Bare, Textbook of medical surgical nursing 2003)
    4. قياس المعاوقة الانبوبية متعددة القنوات ومراقبة الأس الهيدروجيني (MII-pH) هما فحص يعتبر المعيار الذهبي لتشخيص ارتجاع المريء، ومن الممكن التقييم باستعمال كل من وقت التعرض بالمريء البعيد للحمض (AET)، وتقدير عدد نوبات الارتجاع والارتباط بين أعراضه.
    تشخيص ارتجاع المريء انفوجراف

    ⏩

    علاج التهاب الجيوب الأنفية والحلق الناتج عن ارتجاع المرئ

    قد ينشأ بسبب ارتجاع الحمض المزمن على فترة طويلة إلى المريء تضرر بأنسجة الحلق أو الجيوب الأنفية، مما ينشأ عنه التهاب بالحلق، يتعلق علاج حالة هذا الالتهاب الالتزام بالخطة العلاجية لارتجاع المريء بما فيها النظام الغذائي ونمط الحياة والأدوية، هناك بعض النصائح الغذائية المهمة لتجنب الارتجاع وبالتالي تجنب التهاب الجيوب الانفية والحلق أو اعطاء فترة كافية للأنسجة بالشفاء:
    1. تجنب الأطعمة التي تقلل الضغط في العضلة العاصرة السفلية للمريء فترتخي ويرتجع محتوى المعدة، مثل الشوكولاتة والنعناع والطماطم والأطعمة الدهنية والقهوة والشاي.
    2. كما يجب تعليم المرضى الذين يعانون من مرض الارتجاع المعدي المريئي تجنب الحليب وخاصة في وقت النوم لأنه يزيد من إفراز حمض المعدة.
    3. يمكن زيادة إنتاج اللعاب عن طريق مضغ العلكة وأقراص الاستحلاب التي قد تساعد المرضى الذين يعانون من أعراض التهاب الجيوب الانفية والحلق الناتج عن ارتجاع المريء.
    4. تناول السوائل بين الوجبات بدلاً من تناولها خلالها لتقليل انتفاخ المعدة.
    5. تؤدي بعض الأطعمة (مثل المنتجات التي تعتمد على الطماطم وعصير البرتقال والكولا والكحول) إلى تهيج المريء.
    (Lewis et al., 2013)

    العلاج الدوائي:

    في حالة استمرار الارتجاع، يمكن إعطاء المريض أدوية مثل مضادات الحموضة أو حاصرات مستقبلات الهيستامين. يمكن استخدام مثبطات مضخة البروتون (الأدوية التي تقلل من إفراز حمض المعدة):
    1. لانسوبرازول [بريفاسيد]
    2. رابيبرازول [أسيفيكس]
    ومع ذلك، هناك قلق من أن هذه المنتجات قد تزيد من نمو البكتيريا داخل المعدة وخطر الإصابة بالعدوى. بالإضافة إلى ذلك، قد يتلقى المريض عوامل محركة، والتي تسرع إفراغ المعدة. تشمل هذه العوامل:
    1. بيثانيكول (يوريكولين)
    2. دومبيريدون (موتيليوم)
    3. ميتوكلوبراميد (ريجلان)، ولديه مضاعفات الجهاز العصبي المركزي مع الاستخدام طويل الأمد. يتم الآن دراسة استخدام المنتجات القائمة على البكتين (Aronson ، 2000).

    أسماء أدوية الحموضة والارتجاع

    • مثبطات مضخة البروتون (PPIs) : مثل كبسولات ارتجاع المريء:
      • dexlansoprazole (Dexilant) كبسولات ديكسيلانت لارتجاع المريء والحموضة
      • esomeprazole (Nexium) كبسولات نيكسيم لارتجاع المريء والحموضة
      • lansoprazole (Prevacid) كبسولات بريفاسيد لارتجاع المريء والحموضة
      • omeprazole (Prilosed) كبسولات بريلوسد لارتجاع المريء والحموضة
      • pantoprazole (Protonix) كبسولات بروتونيكس لارتجاع المريء والحموضة
      • rabeprazole (AcipHex) كبسولات اسيبهيكس لارتجاع المريء والحموضة
    • حاصرات الهستامين Histamine (H2)-Receptor Blockers :
      • a. cimetidine (Tagamet) تاجمنت كبسولات ارتجاع المرئ
      • b. famotidine (Pepcid) بيبسيد كبسولات ارتجاع المرئ
      • c. nizatidine (Axid) أكسيد كبسولات ارتجاع المرئ
      • d. ranitidine (Zantac) زانتاك كبسولات ارتجاع المرئ
      • metoclopramide (Reglan) ريجلان
    •  مضادات الحموضة \ معادلات الحمض
      • مادة كربونات الألومنيوم (Basaljel)
      • هيدروكسيد الألومنيوم (أمفوجيل)
      • كربونات الكالسيوم (Tums ، Titralac)
      • أكسيد المغنيسيوم (MagOx)
      • بيكربونات الصوديوم (ألكا سيلتزر)
      • سترات الصوديوم (بيسيترا)
      • جلوسيل الألمنيوم والمغنيسيوم ، مالوكس ، ميلانتا ، ألودروكس ألومنيوم / ثلاثي سيليكات المغنيسيوم (جافيسكون)
    (Lewis et al., 2013)

    أسماء أدوية لعلاج ارتجاع المرئ

    اسم الدواء

    آلية العمل

    الأعراض الجانبية

    مثبطات مضخة البروتون(PPIs)
    1. يقلل افراز حمض المعدة.
    2. يقلل التهيج في بطانة المريء والمعدة.
    • صداع
    • آلام في البطن
    • غثيان
    • إسهال
    • قيء
    • انتفاخ البطن

    حاصرات الهستامين

     (H2)-Receptor Blockers

    1. يقلل افراز حمض المعدة.
    2. يقلل وجود الببسين وهو انزيم هاضم حامضي.
    3. يقلل التهيج في بطانة المريء والمعدة.
    • صداع
    • آلام في البطن
    • إمساك
    • إسهال

    مسرعات الإفراغ المعدي

    1. يعيق فعل الدوبامين
    2. يسرع افراغ المعدة
    3. يقلل مرات ارتجاع الحمض
    • أعراض تتراوح من القلق إلى الهلوسة
    • الرعاش وخلل الحركة المشابهة لمرض باركنسون

    مضادات القرحة Antiulcer

    Protectants sucralfate 

    ساكرلفيت

    (Carafateكارافيت )

    تشكيل طبقة واقية ضد الأحماض والأملاح الصفراوية والإنزيمات في المعدة

    • الإمساك

    بيثانيكول

    Cholinergic bethanechol (Urecholine)

    1. يرفع الضغط في عضلة المريء العاصرة السفلية
    2. تسريع الإفراغ
    • دوار
    • إغماء
    • احمرار
    • إسهال وتقلصات في المعدة

    مضادات الحموضة \ معادلات الحمض

    يعادل حمض المعدة.


    • مستحضرات هيدروكسيد الألومنيوم: الإمساك ، استنفاد الفوسفور مع الاستخدام المزمن كربونات الكالسيوم: إمساك أو إسهال ، فرط كالسيوم الدم ، متلازمة الحليب القلوي ، حصوات الكلى
    • مستحضرات المغنيسيوم: الإسهال ، فرط مغنسيوم الدم
    • مستحضرات الصوديوم: متلازمة الحليب والقلويات إذا استخدمت بكميات كبيرة من الكالسيوم. يستخدم بحذر في المرضى الذين يعانون من قيود الصوديوم

    بروستاجلاندين

     

    Prostaglandin (Synthetic) misoprosto (Cytoted)

    1.      يحمي بطانة المعدة ويزيد من إنتاج مخاط المعدة وإفراز الغشاء المخاطي للبيكربونات.
    2.      يقلل إفراز حمض المعدة


    • آلام في البطن
    • إسهال ونزيف معوي
    • تمزق الرحم في حالة الحمل
    (Lewis et al., 2013)
    ⏩

    جراحة ارتجاع المريء

    إذا لم تنجح السيطرة على الأعراض من خلال تغييرات نمط الحياة والأدوية، فقد يكون التدخل الجراحي ضروريًا. تتضمن التدبير العلاجي الجراحي تثنية القاع (التفاف جزء من قاع المعدة حول منطقة العضلة العاصرة للمريء). يمكن إجراء تثنية القاع عن طريق تنظير البطن.

    العلاج الجراحي مخصص للمرضى الذين يعانون من مضاعفات الارتجاع:
    • عدم تحمل الأدوية
    • تضيق المريء
    • مريء باريت
    • استمرار الأعراض الشديدة رغم العلاج
    يتم تنفيذ معظم العمليات الجراحية بالمنظار. الهدف من التدخلات الجراحية هو تقليل الارتجاع من خلال تعزيز سلامة العضلة العاصرة المريئية السفلىة. في هذه الإجراءات يتم لف قاع المعدة حول الجزء السفلي من المريء لتقوية وإصلاح الحاجز المعيب.

    الجراحة لعلاج ارتجاع المريء باستعمال جهاز لينكس LINX هي للمرضى الذين لا يزالون يعانون من الأعراض على الرغم من القيام بتغييرات الحياة واستعمال خيارات الدواء الأخرى.

    فيها، يتم ربط حبات التيتانيوم ذات النواة المغناطيسية معا وزرعها بالمنظار في العضلة العاصرة السفلية للمريء. وبمجرد زرعها ، توفر الحلقة ضغط يمنع ارتجاع الطعام من المعدة للمريء ويسمح بمرور السوائل أو الطعام إلى المعدة.

    الأعراض الجانبية لجراحة لينكس تشمل:
    • صعوبة في البلع
    • القيء
    • الغثيان
    • آلام الصدر
    تشمل بدائل العلاج الجراحي:
    • استئصال الغشاء المخاطي بالمنظار (EMR)
    • العلاج الضوئي الديناميكي
    • العلاج بالتبريد
    • تقنية مدعومة بالكاميرا تقتل الخلايا من خلال التسخين
    بالنسبة للمرضى الذين يعانون من خلل التنسج عالي الجودة، يمكن أيضا استخدام خيار استئصال عينة من بطانة المريء EMR كاختبار تشخيصي للحصول على عينات الخزعة. نتائج الخزعة يمكن تحديد ما إذا كان التسرطن الغدي موجودًا أو غير موجود. (Lewis et al., 2013).

    المصادر

    1. Bortoli, N. de. (2018). Gastroesophageal reflux disease, functional dyspepsia and irritable bowel syndrome: common overlapping gastrointestinal disorders. Annals of Gastroenterology. https://doi.org/10.20524/aog.2018.0314

    2. Lewis, S. M., Dirksen, S. R., Heitkemper, M. M., Bucher, L., & Harding, M. (2013). Medical-surgical nursing: assessment and management of clinical problems. Elsevier/Mosby.

    3. Perissinotto, C. M., & Ritchie, C. (2021, July 8). 7: Atypical Presentations of Illness in Older Adults. AccessMedicine. Retrieved July 13, 2021, from https://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=953§ionid=53375629

    4. DiBaise, J. K., Olusola, B. F., Huerter, J. V., & Quigley, E. M. M. (2002). Role of gerd in chronic resistant sinusitis: A prospective, open label, pilot trial. The American Journal of Gastroenterology, 97(4), 843–850. https://doi.org/10.1111/j.1572-0241.2002.05598.x

    5. Lin, Y.-H., Chang, T.-S., Yao, Y.-C., & Li, Y.-C. (2015). Increased risk of chronic sinusitis in adults with gastroesophgeal reflux disease. Medicine, 94(39). https://doi.org/10.1097/md.0000000000001642

    6. Mundell, E. J. (2004, May 27). Researchers probe link between acid reflux and sinusitis. HealthDay. Retrieved December 16, 2021, from https://consumer.healthday.com/gastrointestinal-information-15/heartburn-gerd-and-indigestion-news-369/researchers-probe-link-between-acid-reflux-and-sinusitis-518994.html

    7. Samuel, S. B. (2021, November 29). Gerd: Sinus infection symptoms: Sinusitis New Jersey: Mercer County Ent. Penn Medicine Becker ENT & Allergy. Retrieved December 16, 2021, from https://www.beckerentandallergy.com/sinus/gerd


    استمر بالقراءة عن "تاثير ارتجاع المريء على الجيوب الانفية" في الصفحة التالية بالأسفل

    أعلن لدينا
    أعلن لدينا
    أعلن لدينا